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第七 双胎妊娠的产前超声监测（第2页）

如果严重TTTS在中孕期未作处理，其预后非常差，死亡率超过70%。

具有临床意义的病例通常在孕20周内出现受血儿羊水过多、**较大，而供血儿羊水过少、**较小。

在疾病早期，双胎可能只表现为轻微的大小不一致。

由于无羊水，供血儿被折叠、塌陷的羊膜隔包裹，如同“贴附儿”

，这是诊断TTTS的一个病理性标志。

多普勒研究显示，供血儿可表现为脐动脉舒张末期血流缺失或反向，心脏功能减退（表现为三尖瓣反流或静脉导管A波反向），在疾病晚期，受血儿可表现为心腔扩大。

TTTS的诊断标准：供血胎儿DVP＜2cm（羊水过少），受血胎儿孕20周前DVP≥8cm和孕20周后DVP≥10cm为羊水过多（欧洲）。

目前应用最多的是根据QuiTTS的严重程度。

（三）双胎贫血-红细胞增多序列征（TolycythemiaSequeAPS）

TAPS是TTTS的一种非典型表现，其特征为双胎出现明显的血红蛋白差异，但并不表现为羊水过多-过少序列征。

TAPS可继发于TTTS激光治疗术后。

胎儿贫血表现为大脑中动脉峰值收缩期流速（MiddleCerebralArteryPeakSystoliCA-PSV）增高，因此，孕20周后应监测双胎MCA-PSV以评估是否存在TAPS。

多血质儿大脑中动脉收缩期峰值流速≤0.8中位数倍数（MultipleofTheMedian，MoM），贫血儿MCA-PSV≥1.5MoM，或两个胎儿MCA-PSV差值≥1.0MoM，提示TAPS的存在。

双胎MCA-PSV的差异可以反映疾病的严重程度。

（四）双胎反向动脉灌注序列征（TwierialPerfusioRAPs）

TRAPs发病率罕见，其中一个胎儿无心脏或为无功能性心脏（无心畸胎），由另一供血胎儿（泵血胎）通过动脉-动脉吻合支向其供血。

由于心脏超负荷，泵血胎的死亡率较高。

部分泵血胎发生先天性心脏病，故这类胎儿应行胎儿超声心动图检查以筛查先天性心脏病或监测心功能。

治疗TRAPs的根本是凝固交通吻合支或无心胎的脐带且最好在孕16周前进行。

六、胎儿宫内死亡（IalDeath，IUFD）

在中孕期和晚孕期，约5%的双胎妊娠发生IUFD。

单绒毛膜双胎发生IUFD的概率是双绒毛膜双胎的3~4倍。

如果IUFD发生在妊娠早期，存活胎儿的预后通常非常好，但与单胎妊娠相比，存活胎儿发生并发症的概率更高，包括妊娠糖尿病、胎儿生长受限、低出生体重和围产儿死亡等，大部分存活胎儿可能发生早产。

由于血管吻合支的存在，单绒毛膜双胎之一发生IUFD可导致存活胎儿发生急性缺血事件，其发生神经损伤的概率增加。

部分单绒毛膜双胎之一的死亡可能导致另一胎儿也发生死亡。

七、双胎生长不一致

当双胎出生体重差异显著时，新生儿死亡率和发病率会增加。

计算双胎EFW不一致的程度来确定双胎大小的差异是最为广泛接受的方法，EFW不一致≥20%是最常用的阈值。

计算公式：（较大胎儿体重-较小胎儿体重）较大胎儿体重×100%。

其中双胎体重差异≥15%时定义为轻度，≥20%为中度，≥25%为重度。

我国《双胎妊娠临床处理指南（2020版）》建议一旦确诊双胎生长不一致，应立即寻找病因，包括详细的超声和病毒感染检查，必要时行羊膜腔穿刺术排除染色体异常。

单绒毛膜双胎妊娠发生双胎生长不一致的原因主要是胎盘和血管分配不平衡。

对于双胎生长不一致，建议采用经腹部超声、多普勒超声和生物物理评分随访监测评估胎儿健康状况。

目前，建议双胎妊娠的产前监测（包括可疑生长受限）与单胎相同，合并胎儿生长不一致或其中一胎死亡的管理应当个性化处理，应当考虑其他胎儿的安危。