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第三章 社会保险法解读（第9页）

1．不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括以下几个方面，如下表所示：不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用序号费用范围说明

1

应当从工伤保险

基金中支付的

工伤保险待遇大体可分为四类，即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。

在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付2

应当由第三人负

担的

主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予.

支付

3

应当由公共卫生

负担的

公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。

凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围

4在境外就医的

公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决2．基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接因侵权人不支付参保人员的医疗费，或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的，为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治，本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。

基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构取得代位追偿权，有权向侵权人追偿医疗费用。

所谓的“第三人不支付”

，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

1．社保经办机构

社保经办机构包括定点医疗机构和定点药店，如下表所示：社保经办机构的类别

序号社保经办机构说明

1定点医疗机构

定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社保经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医产生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医

2定点药店

定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查，并经社保经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店2．服务协议

（1）社保经办机构可以与定点医疗机构、定点药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用（药费）结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用（药费）审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

（2）协议有效期一般为1年。

十、个人基本医疗保险关系转移接续制度本法第三十二条规定了个人基本医疗保险关系转移接续制度。

2009年12月人保部、卫生部、财政部联合发布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，对城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业保险关系转移接续的相关问题作了规定，已经参加城镇基本医疗保险的参保人员跨统筹地区就业的，其医疗保险关系随同转移，由新就业地社保经办机构通知原就业地社保经办机构办理转移手续，参保人员不再享受原就业地基本医疗保险待遇，但缴费年限累计计算。

有关工伤保险条款的解读

一、工伤保险参保范围和缴费

本法第三十三条对工伤保险参保范围和缴费作出了规定：1．参保范围

（1）企业，包括法人企业和非法人企业，是本法的主要调整对象。