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第二章 社保缴交（第11页）

职工医保住院费用有最高支付限额吗？

职工医保新参保（中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保）缴费不满6个月的，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资5个月，连续缴费满6个月以上不满1年的为上年度职工月平均工资15个月，连续缴费满1年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额30万。

参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。

市外转诊应转往省内的定点医院。

参保人办理了市外转诊手续的，应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效（其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效）。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

市外转诊门诊费用如何报销？

属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门按相关政策报销。

不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

市外转诊住院费用如何报销？

经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，按联网结算方式结算住院费用。

未联网的市外定点医院就诊的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、出院小结、电脑打印的住院费用明细单（上述医疗资料均需盖医院章）和医疗机构统一的收费收据等到本市社会保险经办部门报销。

职工基本医疗保险住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。

居民医保和未成年人医保市外转诊的自付比例与市内住院的相同。

职工医保和大病医保的参保人未办转诊手续去市外就医，医疗费用报销比例是多少？

中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基金支付比例为50%。

参保职工什么时候开始可以享受生育保险待遇？什么时候停止享受待遇？

参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇，自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。

参保职工享受待遇时连续参保时间不足12个月的，可以享受生育保险待遇吗？如果可以，如何享受？

可以，参保职工分娩或施行计划生育手术时，连续参保缴费（中断缴费时间不超过3个月视为连续参保）不足12个月的，其生育医疗费用由个人垫付，相应假期工资由用人单位垫付。

自参保职工分娩或施行计划生育手术次月起，连续缴费满12个月后，其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。

经审核符合条件的，由生育保险基金按本办法规定支付。

参保职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗？享受待遇的条件是什么？享受的标准是多少？

符合条件的参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的标准为：生育医疗费用发生当年本市城乡居民基本医疗保险参保人的生育待遇标准。

参保职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

失业人员可以享受生育保险待遇吗？享受待遇的条件是什么？

享受的标准是多少？

可以，失业人员在失业前已参加生育保险，在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用可以由生育保险基金支付，不享受生育津贴待遇。

哪些医疗费用是不纳入生育保险基金支付范围的？

下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：（1）不符合国家、省、市人口与计划生育规定所发生的费用。

（2）应当由医疗保险基金或工伤保险基金支付的费用。

（3）因发生医疗事故应当由医疗机构承担的费用。

（4）境外（含我国港澳台）的生育医疗费用。

（5）国家、省、市规定的其他不予支付的费用。

参保职工怀孕后，享受孕产待遇有哪些就医规定？

参保职工怀孕后，应选定1家生育协议机构作为产前检查费用结算机构（下称产前检查机构），除因工作调动及住址变动的情形，孕期内不得变更。

选定前的产前检查费用及在非选定机构发生的产前检查费用，生育保险基金不予支付。

选定产前检查机构时应提供以下资料原件：（1）本人社会保障卡或身份证。