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第十二 自身免疫性疾病孕妇的孕期用药（第1页）

第十二节　自身免疫性疾病孕妇的孕期用药

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自身免疫性疾病（AutoimmuneDiseases，AID）是指机体产生高滴度自身抗体和（或）自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病。

常见的妊娠合并AID有：抗磷脂综合征（AntiphospholipidSyndrome，APS）、系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）、未分化结缔组织病（UedectiveTissueDisease，UCTD）、干燥综合征（SjogrenSyndrome，SS）、类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，RA）等。

妊娠合并AID患者由于免疫复合物广泛沉积于血管内皮，导致内皮损伤，血小板活化聚集及白细胞、红细胞黏附于受损的血管内皮，可诱发动、静脉血栓形成，从而增加流产、早产、胎儿生长受限、羊水过少、死胎、子痫前症子痫、溶血—肝酶升高—血小板减少综合征等不良妊娠结局的发病风险，严重者可危及母胎生命。

AID患者孕期需要妇产科、生殖科、风湿免疫科医师多学科共同管理，AID患者孕期对于低剂量阿司匹林、低分子肝素的使用参见相应章节，本章节重点讨论免疫抑制剂的使用。

一、妊娠期免疫抑制剂的选用

（一）妊娠期可以安全使用的免疫抑制剂：包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（Hydroxye，HCQ）、柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）、硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）、他克莫司（Taus，FK506）、环孢素（CyA，CsA）等。

（二）环磷酰胺（ide，CYC）：CYC在妊娠早期使用有致畸性和致流产性，只有在妊娠中、晚期病情严重，而其他免疫抑制剂无法控制的风湿免疫病患者中，为挽救患者的生命时才考虑使用。

但临床医师仍需谨慎使用CYC，同时考虑终止妊娠。

（三）生物制剂：目前有限的观察性研究结果表明，肿瘤坏死因子抑制剂（Anti-tumorNecrosisFahibitors）虽可通过母-胎屏障，但在妊娠期使用未观察到明显的致畸事件。

其中英夫利昔单抗（Infliximab）、阿达木单抗（Adalimumab）可在胎儿体内聚集，而赛妥珠单抗（ab）、依那西普（Eta）穿透胎盘能力较弱。

因体内留存的药物作用，为避免使用疫苗继发感染，国外指南建议应用过此类生物制剂的婴儿在出生后6个月内禁止接种减毒活疫苗。

此外，根据临床试验、志愿者报告及上市后监测的数据，CD20单抗（利妥昔单抗，Rituximab）虽不增加畸形率，但会增加流产率，也可能与较为严重的风湿免疫病有关；贝利单抗（Belimumab）伴随药物联用因素，可能增加流产率及畸形率；托珠单抗（Tocilizumab）与氨甲蝶呤（Methotrexate，MTX）联用，可增加流产率，畸形率未见增加；阿巴西普（Abatacept）与MTX联用，可增加流产率及畸形率。

乌司奴单抗（Ustekinumab）、阿那白滞素（Anakinra）不增加流产率及畸形率，但样本量小，且缺乏对照研究资料。

（四）妊娠期避免使用的药物：妊娠期应避免使用MTX、来氟米特（Leflunomide，LEF）、霉酚酸酯（Myofetil，MMF）、沙利度胺、雷公藤等。

如有计划妊娠，建议MTX至少停药3个月，MMF至少停药6周，沙利度胺至少停药4周，CYC、雷公藤至少停药半年以上，LEF可能至少停药2年或借助螯合剂（消胆胺或考来烯胺，ine）降低血药浓度至＜0.02mgL，再考虑受孕。

二、妊娠期免疫抑制剂选用注意事项

（一）在选用免疫抑制剂或免疫调节剂前，需确认患者是否患有结核、乙型肝炎、丙型肝炎或乙肝病毒携带等传染病以及有其他类似的传染病史。

（二）妊娠可引起大多数风湿免疫病患者在妊娠期间或分娩后出现病情活动。

对于计划妊娠或已妊娠的风湿免疫病患者，建议进行生殖科、妇产科与风湿免疫科医师多学科协作诊治，以选择最佳受孕时机，选用妊娠期最合适的免疫抑制剂和治疗方案。

（三）妊娠合并AID患者免疫抑制剂的使用。

三、妊娠期可以安全使用的免疫抑制剂及其用法