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第六 晚孕期胎儿超声结果评估（第2页）

2.临床处理及预后

颅内出血胎儿预后与出血严重程度及脑实质内是否出血梗死有关，通常1级和2级（仅发生在生发基质，或延伸到脑室内，但没有侧脑室的扩张）颅内出血预后良好，可在宫内被吸收而消退。

3级和4级（脑室内出血合并侧脑室扩张，可累及脑实质）颅内出血，可导致严重神经发育异常，并对预后造成影响，一半的胎儿死亡，一半的胎儿出生后神经功能受损。

胎儿MRI的联合运用，有助于对颅内出血的确诊，并进一步评估出血严重程度。

三、腹部包块

（一）实性包块

胎儿腹部常见的实性占位性肿瘤有肝脏肿瘤、神经母细胞瘤、肾脏肿瘤等，均较罕见，部分需在晚孕期进行诊断，早期诊断对提升预后有明显帮助，一旦发现需完善MRI等相关影像学检查并进行遗传咨询及染色体检查，同时还需全面扫查胎儿其他结构畸形。

治疗方式多采取手术治疗，必要时辅以放疗和化疗。

其中原发性肝脏肿瘤预后极差，患儿多于出生后2年内死亡，肾脏肿瘤预后较好，可于出生后进行相应治疗。

除肿瘤外，膈下型隔离肺也可表现为实性肿块，它由体循环供血，超声诊断率高，支气管与正常肺组织不相通，通常预后良好，产前超声需动态观察肿块的生长速度以及胎儿是否发生水肿，以指导宫内治疗，出生后有感染风险，可考虑行介入栓塞或手术切除治疗。

（二）囊性包块

胎儿腹部囊性占位根据来源种类繁多，多为炎性、出血性、瘤样病变和肿瘤所致，可单发或多发。

其中部分为胎儿正常囊性结构扩张所致，如巨**（详见本章第四节第六部分）；部分为胎儿正常结构发育异常，如肛门闭锁；其余为除胎儿正常结构外的新生物，如肿瘤，可根据其位置、大小、形态及邻近组织关系考虑为卵巢囊肿、肠系膜囊肿、骶前囊性畸胎瘤、胆总管囊肿、肾上腺囊肿、脐静脉腹腔段囊性扩张、胎粪性腹膜炎等。

上述囊肿一旦发现，需进一步完善MRI检查，并超声动态随访其大小、形态及位置变化，随访胎儿宫内情况。

其中食管闭锁产前超声发现困难，需筛查其他畸形以排除VACTERL联合征、21三体综合征和18三体综合征，约有30%的十二指肠闭锁合并有21三体综合征。

四、胎儿体重估计

胎儿体重的估计基于胎儿生长参数的测量，如双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL）等，根据代入的生长参数不同，胎儿体重估算公式众多。

最常用的公式是由Hadlock等在1985年发表的，目前该公式已被多位学者证实。

通过比较超声估计体重与相应孕周体重的正常范围的差异，通过对比已发表的不同孕周胎儿正常体重数据，可以确定胎儿体重的百分位数，进一步识别胎儿生长受限或巨大儿，为临床处理提供帮助。

五、胎儿生长受限（FetalGrR）与小于胎龄儿（Small-festational-Age，SGA）

胎儿预估计体重小于相应孕周的第10百分位时应怀疑FGR，它常用于描述异常小于孕龄的胎儿，常由胎盘功能不全引起，常表现为胎儿腹围或胎儿超声估计体重低于同等孕龄胎儿体重第3百分位数。

FGR与SGA的区分一直存在争议，二者均为胎儿体重小于相应孕周的第10百分位，胎儿越小，生长受限的可能性越大，与SGA相比，FGR常合并彩色多普勒异常及不良的妊娠结局。

FGR的围产期发病率和死亡率较高，一旦诊断了FGR，应进行严密胎儿监测，包括非应激试验、生物物理评分（BiophysicalPr，BPS）、脐动脉多普勒，其结局优于未监测的FGR，同时应尽力寻找其病因，并应检查胎儿有无异常或非整倍体染色体异常、胎盘异常等。

在胎儿孕期可使用胎儿生长速度、胎儿生长曲线、血流动力变化、BPS、胎心监护、生物标志物等进行监测，对于一个可疑生长受限的胎儿，脐动脉多普勒有助于监测胎儿以及指导临床治疗方案，其多普勒的改变可用于区分SGA和FGR，SGA通常血流动力学无明显改变。

根据发病孕周的早晚，低于32周发生的为早发型，余为晚发型。

分娩时机的选择还应考虑产科因素，如34周前分娩需使用糖皮质激素促胎肺成熟，当脐动脉血流大于同等孕周的第95百分位数时，每周至少需监测1~2次，34周后每周进行2次监测，当大脑中动脉或与脐动脉的比值改变时，应该在24小时内重复测量，以避免假阳性结果，特别是在终止妊娠前。

最迟终止妊娠时间均不应超过妊娠37+6周，产程中应连续监测胎心率。

有部分有子宫动脉PI异常的晚发型SGA可进展为FGR，运用目前的监测手段仍有一些SGA不能与FGR进行鉴别，因此2020年《ISUOG实践指南：小于胎龄胎儿和胎儿生长受限的诊断和管理》建议SGA妊娠38周后启动分娩，最长妊娠不应超过39周。

六、巨大儿与大于胎龄儿

新生儿出生体重大于4000g，不管孕周大小均需考虑巨大儿，而大于胎龄儿为新生儿出生体重大于相应孕周第90百分位数。

虽然超声估计胎儿体重并不精确，但对巨大儿诊断的准确性仍是优于体格检查估计胎儿大小。

妊娠糖尿病是导致巨大儿及大于胎龄儿的常见病因。

巨大儿容易发生肩难产、产伤、新生儿低血糖等风险，远期有终生肥胖风险，分娩前检出巨大儿有助于合适分娩方案的制定。